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Fuera de los Estados Unidos: No
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País de nacimiento:
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Estado civil:
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Ciudad:
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Estado:
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Empleo
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Estado del empleador:
Código postal del empleador:
Teléfono del empleador:
Admisión
¿Eres un paciente recurrente?: No
¿Estás embarazada?: No
¿Eres un sustituto?: No
Médico de atención primaria/médico de familia:
Nombre del médico de admisión/a cargo:
Fecha de admisión prevista:
Tipo de procedimiento/examen:
Parte responsable
Garante igual que el paciente: No
Nombre del garante:
Apellido del garante:
Relación:
Número de seguro social del garante: XXX-XX-XXXX
Dirección del garante:
Ciudad:
Estado:
País:
Fuera de los Estados Unidos: No
Código postal:
Número de teléfono:
Situación laboral:
Nombre del empleador:
Contacto de emergencia
Nombre del Contacto:
Relación:
Número de teléfono:
Nombre del contacto secundario:
Relación:
Número de teléfono:
Seguro
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Información del seguro principal
Compañía de seguros principal:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Número de teléfono de precertificación:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Suscriptor igual que el paciente: No
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Número de seguro social del suscriptor: XXX-XX-XXXX
Fecha de nacimiento del suscriptor:
Número de póliza de seguro:
Número de grupo de póliza de seguro:
Información del seguro secundario
¿Tienes seguro secundario?: No
Nombre de la compañía de seguro secundario:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Número de teléfono de precertificación:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Suscriptor igual que el paciente: No
Nombre del suscriptor:
Apellido del suscriptor:
Número de seguro social del suscriptor: XXX-XX-XXXX
Fecha de nacimiento del suscriptor:
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