PD_Global Business and Currency_52276 Los planes de cuidado controlado proporcionan amplios descuentos para necesidades médicas. En muchos casos, las aseguradoras hacen contratos con doctores, hospitales y otros proveedores de servicios de salud. Estas aseguradoras pueden ser grandes compañías de servicios de salud o un empleador actuando con la asesoría de alguna de estas compañías. En otros casos, éstas compañías contratan todo o parte de su personal médico por su cuenta. El personal que contratan o aquellos con los que tienen acuerdos contractuales se dice que están "en red."

Los pacientes contratan estos servicios pagando una cuota básica o una prima cada mes y luego pagan más conforme vayan necesitando los servicios. Generalmente se considera que estas cuotas son más bajas que los planes tradicionales de seguro de indemnización (por ejemplo, Blue Cross/Blue Shield). Aunque algunos de estos planes de cuidado controlado no son técnicamente pólizas de "seguro", éstos operan en muchos aspectos de la misma manera: basándose en el hecho de que no todos necesitan los servicios todo el tiempo, siempre habrá dinero disponible para pagar los servicios que unas cuantas personas necesiten.

Pero estas cuotas rebajadas vienen con reglas estrictas a las que usted y su profesional en servicios de la salud se deben apegar. Los críticos acusan a estas compañías de cuidados controlados de hacer las reglas demasiado difíciles y de cambiarlas con frecuencia sin avisar. Los médicos se quejan de que las cuotas son tan bajas que tienen que hacer citas de más, limitando la cantidad de tiempo que pueden pasar con cada paciente. Además, estos planes requieren cada vez un mayor número de oficinistas para controlar el trabajo administrativo. Y entonces surge la eterna pregunta de ¿quiénes son en realidad los que toman las decisiones médicas: los pacientes, los médicos o las compañías de seguros?

Sin embargo, aun existe el hecho de que sólo unos cuantos pueden pagar una tarifa completa incluso por una lesión o enfermedad. Una simple fractura puede costar decenas de miles de dólares. Y aunque sea costosa la prima mensual, la mayoría de los planes al menos ponen un tope a lo que usted podría potencialmente gastar y absorben la mayor parte de los gastos cuando hay enfermedades graves. Nos guste o no, los cuidados controlados están aquí para quedarse.

El Perfil Básico

Muchos empleadores proporcionan planes de cuidado controlado como un beneficio, pagando parte de la prima mensual. De lo contrario, las personas pueden contratar los planes por su cuenta, incluso de manera adicional a los planes patrocinados por el gobierno como Medicare.

Durante los últimos años, muchos planes han aumentado sus opciones y se han hecho algunos cambios para dar más alternativas a los pacientes. Pero con este incremento en las opciones se han elevado los costos y ha aumentado el énfasis en el bienestar: en particular, en la propia responsabilidad del paciente de vivir una vida saludable.

El problema aquí es que mantener la salud y prevenir las enfermedades también puede ser costoso. Considere por ejemplo, tan sólo el costo anual por inoculaciones, vacunas, exploraciones y exámenes físicos que una familia se puede realizar cada año. Esos son los costos que pagamos cuando estamos sanos. La enfermedad y las lesiones añaden incluso más a los gastos médicos más básicos de la familia.

La mayoría de los planes cobran un "co-pago" para visitas a consultorios, clínicas y hospitales. La parte del costo por paciente por lo general se incrementa cada año, ya que las primas básicas mensuales suben con la inflación. Durante los últimos años los gastos de los pacientes se han elevado, incluso aun cuando el porcentaje de los planes ha disminuido, esto es en parte debido a que los costos médicos se elevan con cada avance en los tratamientos de enfermedades. A final de cuentas, los planes de cuidado controlado deben ser considerados una ayuda para pagar por los cuidados. Ningún plan cubre todos los pagos.

Algunos planes de seguro le dan la libertad de ver médicos "fuera de la red," pero incluso así, tienen regulaciones estrictas sobre qué honorarios se cubrirán de estos médicos. Ellos aceptan sólo aquellos cargos que consideran "razonables y habituales," los cuales con frecuencia son menores al precio total real. Usted, el asegurado, tiene que pagar la diferencia.

Tipos de Planes
HMOs: Organizaciones para el Cuidado de la Salud

Este tipo común de plan de cuidado controlado no es una póliza de seguros por así decirlo, sino una organización matriz de doctores y otros profesionales de la salud, en plantilla o conectados a través de una red. Unos 50 millones de estadounidenses son miembros de HMOs. Con algunas excepciones, estos planes cubren sólo médicos, hospitales, laboratorios y otros dentro de la organización matriz, pero el rango de cuidado es prácticamente completo y los precios son generalmente los más bajos que puede encontrar. Adicionalmente, la mayoría de los medicamentos están cubiertos. La mayoría de las HMOs requieren que usted seleccione un "médico de atención primaria," cuyo permiso, llamado "remisión," es necesario para poder ver a un especialista o ingresar a un hospital (excepto en una emergencia).

PPOs: Organizaciones de Proveedores Preferidos

Estos planes tienen generalmente una prima mensual más alta que las HMOs y sólo cubren un porcentaje de su cuidado; por lo general un 80% aproximadamente. Además de un co-pago, ellos cobran un "deducible" el cual es el monto mínimo que usted debe gastar en sus propios servicios de salud antes de que las PPO entren en vigor. Debido a que las PPO tienen médicos y hospitales "en-red," usted puede buscar atención de especialistas o de otros médicos dentro de esta red sin necesidad de obtener una remisión de un médico de atención primaria. Y usted puede ir fuera de la red, aunque esto le costará más por cada visita.

EPO: Organización Proveedora Exclusiva

Ésta es una forma de PPO que por lo general sólo paga por médicos que se encuentren dentro de la red del plan. La ventaja de algunos de estos planes es que funcionan como un tipo de mezcla entre una HMO y una PPO, limitando el número de médicos que usted puede escoger, pero sin requerir canalizaciones.

POS: Planes de Punto de Servicio

Éstos también son una especie de mezcla entre las PPO y las HMO. Generalmente estos planes le cobran menos por utilizar proveedores en-red y requieren que usted tenga un médico de atención primaria, aunque puede buscar un especialista fuera de la red por su cuenta a un costo más elevado.

HSA: Cuentas de Ahorros para la Salud

Ésta es similar a una cuenta de banco que conlleva cierto riesgo. Aunque las cuotas mensuales son bajas y existe mucho apoyo para el cuidado del bienestar, las HSAs pueden costar más en efectivo en el caso de un accidente o lesión. Las personas pagan una baja prima mensual y les son asignados tal vez $1,000 ó $2,000 al año para gastar en servicios de salud como se quiera. El plan incluye varios descuentos, cuidados de rutina y copagos. El dinero que no se utiliza se acumula para el siguiente año. Este plan se vuelve un cuidado controlado tradicional, con límites sobre los gastos, si el fondo se ve reducido y se encuentra con un deducible alto.

Consideraciones Finales

Una regla general es que los planes que cuestan más por mes casi siempre le proporcionan más alternativas, pero también podrían costar más cuando se proporciona un servicio. Algo más para considerar es que los planes proporcionados a través de los empleadores por lo general no tienen restricciones sobre quién o qué está cubierto, pero los planes que se contratan por cuenta propia podrían, bajo ciertas circunstancias, excluir las condiciones pre-existentes.

Algunos planes, generalmente las HMOs, proporcionan descuentos sobre medicamentos. Otros no, requiriendo que usted o su empleador escojan otra compañía para sus recetas si quiere evitar pagar tarifas completas. La cobertura de la visión preventiva y dental puede estar proporcionada por las HMOs, pero generalmente no por otro tipo de planes.